Refleksje powypadkowe

Minął rok od tego zdarzenia. Teraz z upływem czasu zacierają się szczegóły. Jednak  pamięć przywołała  z powrotem ten nagły strach i  skurcz serca –gdy  18.01.2007 o godz. 15.10 usłyszałem „ panie inspektorze , -mamy wypadek śmiertelny w Katowicach „

Dla „bechapowca” zwłaszcza pracującego w budownictwie , zdarzenia takie jak upadki ludzi z wysokości ,złamania kończyn  i  ich ciężkie urazy  - to chleb powszedni .Taka jest niestety specyfika  zawodu budowlanego- gdzie niebezpieczeństwo czai się w każdym miejscu , a zmienne warunki atmosferyczne pogłębiają  zagrożenia . Jednak śmierć człowieka na budowie , - to już sprawa  nadzwyczaj  poważna .
Na pewno pamiętacie ten dzień , gdy rok temu w wszystkich dziennikach telewizyjnych w Polsce oraz tabloidach   pokazywano film  z  budowy w Katowicach, gdzie  jak podawano pod wpływem huraganowych wiatrów przewrócił się dźwig  wieżowy  i zginął operator . Sugestywnie wyglądały te zdjęcia a zwłaszcza w „FAKCIE „  który z reguły epatuje takimi sensacjami.

 

Prawda jednak przedstawia się  całkiem  inaczej – przedstawię ją Wam szczegółowo gdyż jest  wieloznaczna i dotyka całego szeregu spraw niekoniecznie związanych z samym wypadkiem. Teraz krótkie streszczenie  zdarzenia / na podstawie protokołu powypadkowego z niezbędnymi skrótami oraz zmianami /W dniu 18.01.2007 na budowie  w Katowicach –Piotrowicach  , prace rozpoczęły się o godz.7.00.Kierownik  robót - zaplanował na ten dzień betonowanie stropu na budynku „02” na poziomie + 15.50, łącznie 62m 3 betonu  .Prace miały się rozpocząć o godz. 10.30 – oraz trwać bez przerwy - do zakończenia betonowania całej płaszczyzny . Budowę obsługiwały 2 dźwigi wieżowe ,  .Żuraw stacjonarny Liebherr 90 EC udźwig 6 t. rok budowy 1991, długość wysięgnika 50.0 m, wysokość podnoszenia 27.5 m , posadowiony na ramie zabalastowanej.

Dźwig był obsługiwany przez operatora


"A" zatrudnionego na  tej budowie od dnia 15.09.2006 .Budowę obsługiwał   również drugi żuraw Liebherr 63 K ,rok budowy 1992 , udźwig 6 t., długość wysięgnika 35 mb wys. 23.1 m .obsługiwany przez operatora

"B" Oba żurawie, były sprawne technicznie ,  przekazane do eksploatacji przez UDT o/Katowice  / data badania 12.06.2006 -  ważność   badania  do 12.06.2007 / Również była opracowana  w dniu 12.06.06 instrukcja obostrzonych warunków pracy dla  obu żurawi.

Na podstawie - przesłuchań pracowników, kadry technicznej budowy , dokumentacji fotograficznej, również opinii rzeczoznawców Stow. Inż. Mechaników. Polskich -ustalono następujący przypuszczalny przebieg zdarzeń; oraz przyczyny śmiertelnego  wypadku  operatora  „A” lat 44

W dniu 18.01.2007  przed rozpoczęciem pracy około 6.40 –6.55 nastąpiło ustne porozumienie pomiędzy 2 –ma operatorami ,odnośnie możliwości wzajemnego zastąpienia się na dźwigu  Liebherr 90 EC , w  czasie  przerwy obiadowej od 14.00 - 14.30 , w razie gdyby nie byłoby do tej pory zakończone betonowaniu stropu.  Tego rodzaju koleżeńskie  współdziałanie oraz  zastępstwa  miedzy nimi – były dokonywane wcześniej w różnych okresach  trwania budowy .

Prace przy betonowaniu stropu budynku „02” na poziomie + 15.50 w ilości 62 m3 – było realizowane przez zespół 5-ciu cieśli .Pracę rozpoczęto o godz. 10.30 i kontynuowano bez zakłóceń ,  aż do momentu wypadku .Postępy  betonowania stropu , były kilkakrotnie kontrolowane przez mistrza budowy   oraz przez  kier .robót  . Około godz. 13.00 kierownik budowy / jak zeznaje/  wyszedł na dzwig  90 EC do kabiny  operatora ”A”  – aby bezpośrednio  od niego zorientować odnośnie możliwości dalszego  betonowania,  gdyż występowały niespodziewane podmuchy wiatru. Operator oświadczył że dokończy betonowanie mimo wiatru , natomiast  poinformował że blokada obrotu ramienia dźwigu  jest nie w pełni sprawna –co czynnie   zademonstrował.

Około godz. 14.00   operatorzy  zastąpili się  w kabinie dźwigu Liebherr 90 EC gdyż jeden z nich  miał zamiar udać się na przerwę obiadową .Przy przekazywaniu sobie obowiązków ,operator „A”  nie zgłaszał żadnych usterek technicznych obsługiwanego urządzenia. Kontynuując dalszą pracę operator „B”.- przeniósł samodzielnie około 3 szt. kubłów betonu – wylewając je na strop , gdy po około 20 -25 minutach w kabinie dźwigu  pojawił się  operator  „A”. mający podjąć ponownie pracę.

Istnieje zasadnicza rozbieżność w zeznaniu  operatora „B”.odnośnie przebiegu czynności oraz zajmowanych  przez operatorów  miejsc w kabinie –w momencie samego wypadku. Według jego wersji zdarzeń –operatorzy po krótkiej rozmowie na temat zastępstwa na sobotę ,zamienili się miejscami . Operator „A”. siadł na fotelu i zaczął obsługiwać dźwig . Operator „B” jak zeznał , stał w tym czasie za jego plecami.  W pewnym momencie operator „ A”  krzyknął podobno do niego   „ramię się łamie – trzymaj się „ . Dalszych zdarzeń  operator „B” nie pamięta –obudził się dopiero w szpitalu.

W tym czasie na stropie budynku „02”nadal pracowały przy betonowaniu  4 osoby .Według zeznań prowadzącego roboty betoniarskie murarza „C” momencie, kiedy stał na stropie i od strony drugiego budynku ramię dźwigu  najeżdżało w jego kierunku z zawieszonym pojemnikiem betonu - widział że operator „A” stał za plecami obsługującego dźwig  operatora „B”- który ,siedział na fotelu.

Wersja jego zeznań wydaje się bardziej prawdopodobna  - gdyż  kabina dźwigu znajdowała się

około 10 m powyżej  jego stanowiska roboczego na stropie ,a jako odpowiedzialny za przebieg betonowania musiał bezpośrednio obserwować kabinę operatora i dawać  mu  naprowadzające znaki umowne.

Około godz.14.40 –14.45 sytuacja na stropie przedstawiała się następująco. Cieśla „D” zacierał biegi klatki schodowej ,schylony i  schowany częściowo w jej obrysie. Cieśla : „E” stojąc , wyrównywał betonową płaszczyznę wylewanego stropu ,będąc w pewnej odległości i  odwrócony był plecami od 4-ch kolegów którzy obstąpili pojemnik z betonem , przygotowując się do jego otwarcia oraz wylania zawartości na strop. W momencie gdy pojemnik z betonem zawisnął  swą podstawą  metalową  oddaloną na około 40 – 50 cm od górnego zbrojenia stropu  , nastąpiło   raptowne opadnięcie  ramienia       dźwigu oraz kubła z betonem i uderzenie  jego w  szalunek . Spowodowało to przerwanie zbrojenia

wyłamanie blatów szalunkowych , oraz wyłamanie podpór drewnianych . Pojemnik po utworzeniu dziury w stropie- zatrzymał się  na stropie pod kątem 30- 35 ° od pionu.

Zdarzenie to wprowadziło w popłoch  stojących przy pojemniku cieśli – którzy  szczęśliwie

uciekli z miejsca upadku – po stropie ,w kierunku  i  wzdłuż  zewnętrznych płaszczyzn. balkonowych wylanego stropu .Moment wypadku zauważył cieśla  „D”- który bezpośrednio widział  jak  ramię dźwigu  złamało się w połowie odległości od trzonu  ,a  następnie   koniec jego ramienia uderzył o zewnętrzne obstawki stropu  budynku „ 02 „ wyłamując je .Cieśla znajdował się w odległości 8.0-  9,0  mb. od upadającego ramienia  dźwigu. Widział to bezpośrednio przed  swoją  późniejszą  ucieczką na klatkę  schodową , oddaloną od niego o 2.0 – 3.0 mb

Moment złamania się ramienia dźwigu widział również inny cieśla „F”, który  na bezpośrednie polecenie

kierownika budowy, zastąpił elektryka budowy i pomagał napełniać kolejne pojemniki z betonem, stojąc  przy betono-wozie razem z kierowcą na poziomie terenu ,w odległości około 60-70 mb od trzonu dźwigu ”A”.
Obserwował on drogę podnoszonego  ostatniego pojemnika .Zauważył jak ramię dźwigu łamie się gdzieś w 1/3 odległości od trzonu oraz uderza w strop Uciekając zaraz potem razem z kierowcą skryli się pod stropem parteru budynku  „01 „ przy którym  było stanowisko napełnienia pojemników .

Cofające się w momencie przełamania trzonu dźwigu - części opadające na poziom terenu konstrukcji ramienia dźwigu, oberwało nawet lusterko boczne betono - wozu.

Cieśla  „F” określił   dokładnie czas katastrofy gdyż z swej komórki  o godz. 14.42 zadzwonił na pogotowie ,informując o wypadku na budowie.   Złamanie się  elementów wysięgnika  dźwigu , spowodowało dalszy ciąg katastrofalnych wydarzeń . Część końcowa ramienia dźwigu  opadła na strop  ,i zsunęła się po krawędzi budynku „02” na poziom  terenu obok budynku „01 „ Druga część ramienia dźwigu   poderwała się do góry  wskutek  złamania się w połowie  wysokości-trzonu dźwigu , spowodowanego przez opadającą gwałtownie  przeciwwagę z głowicą obrotową .Efekt tak zwanej .”wędki” .Następnie po pewnym obrocie głowicy  do dołu – opadła razem z kabiną na teren przy  budynku „01” w pozycji odwróconej do pierwotnej pozycji montażowej .

Upadek głowicy dźwigu wraz z kabiną w której znajdowało się 2 pracowników z wysokości 30 m na ziemie - spowodował  natychmiastową śmierć operatora „A „ w wyniku  jego wewnętrznych obrażeń

Natomiast operator „B” doznał jedynie urazu ramienia ,ogólnych potłuczeń ,jak również złamania kości tylnej potylicznej czaszki na długości 6 cm.. Zakres doznanych obrażeń-wskazuje jednak na prawdopodobieństwo że w momencie upadku z wysokości  operator „B” mógł siedzieć na fotelu dźwigu, mieć oparcie i możliwość  przytrzymania się części elementów kabiny .

Natychmiastową akcję ratunkową podjął mistrz budowy, który razem  z pracownikami pracującymi na poziomie terenu przy budynku „03 ”. Powyciągali oni  operatorów z kabiny przewróconego dźwigu. Zawiadomione pogotowie – przewiozło po  10  min. operatora „B” do szpitala . Policja –zabezpieczyła teren budowy , powiadamiając również Katowicką Prokuraturę o wypadku śmiertelnym . Również o wypadku został powiadomiony -  kierownik budowy , oraz specjalista BHP – którzy po przyjeździe z Krakowa , podjęli czynności zmierzające do ustalenia przyczyn wypadku.

Operator  „A”   posiadał ważne badania lekarski  , uprawnienia ,oraz przeszkolenie  BHP . Osierocił żonę oraz dwoje dzieci  8 i 10 lat.

Tak to było przeszło rok temu Zdarzenie zakwalifikowano to jako wypadek śmiertelny, również zbiorowy , oraz katastrofę budowlaną .Nie jest wtedy dobrze na budowie - atmosfera jest nadzwyczaj gęsta ,nadzorowi trzęsą się portki ze strachu. Odpowiedzialność bezpośrednia zagrożona jest karą wiezienia do 3-ch lat. Z reguły Prokuratura i PIP   szuka usilnie  winnych ewentualnych zaniedbań , oraz jednoznacznie muszą być określone przyczyny wypadku.
Czytając opis wypadku , narzucają się  natychmiast  następujące możliwe  przyczyny
techniczne :

  1. Przekroczenie  dopuszczalnego udźwigu  - wyjaśniam że ramię dźwigu złamało się  w odległości  19.80 m od trzonu . W tym miejscu  upadł pojemnik z betonem o łącznej wadze 2.800 kg. Rezerwa  udźwigu w tym miejscu  wynosiła jeszcze  + 1000 kg.
  2. Parcie wiatru , jego gwałtowne podmuchy- ta przyczyna  też została wyeliminowana.
    Według  danych meteorologicznych , w analizowanym okresie wypadku , średnia minutowa prędkość wiatru  zanotowana na lotnisku w Katowicach - Muchowcu   4 – 5 km od budowy- wynosiła 10.7 m/sek. w  porywach 16 –17 m/sek. Kierunek wiatru południowo-wschodni był niemal równoległy do  wysięgnika ,wiejąc od czoła wysięgnika  w stronę wieży i przeciw-wagi, w pozycji  żurawia w chwili wypadku.
  3. Zakleszczenie liny mechanizmu wodzenia – w zbloczu  hakowym  i w wodzaku żurawia. Na to prawdopodobieństwo  wskazywałoby zerwanie i uszkodzenie tej liny. Jednak ta możliwość w toku dalszych badań została wykluczona , jako wtórna , spowodowana przerzuceniem  za wieżę złamanego wysięgnika.


Przyczyna tej katastrofy była całkiem prozaiczna. Otóż „ badanie i ustalenie przyczyn
nieszczęśliwego wypadku przy urządzeniu technicznym „ dokonane  w dniu 10.04.2007
przez Urząd Dozoru Technicznego  w Katowicach  - wykazało :

  1. wada wytwarzania ;  wady połączeń spawanych .
  2. przyczyny materiałowe ;  zmęczenie materiału.
  3. wnioski dla użytkownika ;  nie ma
  4. wnioski dla wytwórcy urządzenia lub elementu ; nie ma
  5. wnioski dla  zakładu montującego ;  proponuje się ,aby montaż  żurawi tego typy/serii uwarunkować pozytywnymi wynikami badań  nieniszczących złącz spawanych wysięgnika.


Otóż o co tu chodzi !?- można wysnuć wniosek ,że są to współczesne pułapki ekonomii , techniki oraz globalizacji. Zginął człowiek za przyczyną innego człowieka.  Jak mogło do tego dojść i  jakie były przyczyny ?.
Odpowiadam : -  50-cio metrowe ramię dźwigu składa się z kilku  łączonych śrubowo elementów. Konstrukcje poszczególnych elementów  tworzą ramę trójkątną , gdzie po zamkniętych  dolnych prostokątnych metalowych profilach – porusza się wózek.

  • Dźwig był wyprodukowany  w 1991 r. w profesjonalnej firmie LIEBHERR-WERK BIBERACH . Łączny okres jego eksploatacji wyniósł 16 lat
  • Kiedyś przed laty, spawacz tej firmy odstawił normalną „fuszerkę” . Po prostu nie dopełnił obowiązku wykonania pełnego zamkniętego spawu profilu ramy.
  • Przepuściła to również ,a nie powinna – kontrola techniczna  zakładu produkcyjnego. Pokryta farbą ochronną  rama wysięgnika .poprzez mikroszczeliny niepełnego  spawu ,pod wpływem wody ,lodu – powoli rdzewiała .W czasie  swej czasie pracy  podlegała  ciągle zmiennym naprężeniom , aż pękła .
  • Należy tu podkreślić że rozwój pęknięcia zmęczeniowego jest procesem dość wolnym w fazie początkowej – natomiast bardzo szybki w fazie końcowej

Ostateczny złom przekroju  następuje zwykle na skutek przekroczenia granicy wytrzymałości materiału.

  1. Zapytany  prze nas kierownik działu technicznego w BIERBACH  , o graniczny okres eksploatacji produkowanych przez nich dźwigów – określił że oscyluje on w granicy 16 lat ,przy jego typowym zastosowaniu.
  2. Jednak  doświadczenie pokazuje że przy dokonywaniu regularnych przeglądów oraz konserwacji –wiele z  dźwigów jest eksploatowanych przez 30 lat. Z wiekiem dźwigu , na wskutek zmęczenia materiału powstają powoli rosnące rysy. Aby uniknąć zagrożeń mogących z tego tytułu powstać przeglądy dźwigu, muszą być z wiekiem ,dokonywane w coraz krótszych okresach czasu. Konkretne wytyczne są w różnych krajach.

I tu dochodzimy do sedna sprawy  - innej , niemniej ważnej przyczyny  śmiertelnego wypadku :

  1. Otóż w Niemczech  istnieją trochę inne wytyczne odnośnie  technicznego postępowania  w   zakresie okresów użytkowania  dźwigów wieżowych. Przed upływem  10-cio letniego okresu eksploatacji dźwigu – wszelkie nkonstrukcyjne  węzły, elementy  spawane ,czy też narażone na ścieranie  muszą być poddane obowiązkowym  przeglądom, badaniom  prześwietleniom oraz wymianom zużytych części. Praktycznie dźwig otrzymuje nowy certyfikat.
  2. A cóż wtedy robią nasi - przemyślni członkowie wspólnoty Unijnej !?
  3. Ano to ,że demontują  zazwyczaj drogą elektronikę dźwigu , nie wykonują żadnych czynności remontowych i wystawiają go do sprzedaży za 1/5  ceny nowego dźwigu..
  4. Nasi równie przemyślni przedsiębiorcy , dźwigi takie kupują ,pomalują jak który jest bardzo zardzewiały – i eksploatują go do kresu możliwości  technicznych.
  5. Ceny dzierżawy miesięcznej tego typu dźwigu dochodzą do 18 –20 t .zł. Wzrosły one w okresie ostatnich 2-ch lat o 100 %.

ZASTANÓWCIE SIĘ –  KOMU  OPŁACA SIĘ  TAK RYZYKOWAĆ ?